近期有两则消息与保温材料火灾有关。第一是两天前齐鲁天和惠世制药有限公司火灾，一场简单的电焊火焰，转为致命的火灾事故，导致10人死亡，12人受伤。第二是公布的调查报告，3月13日泰州江苏天和食品有限公司在冷库改建过程中，发生电焊火花引燃保温材料的火灾事故，造成9人死亡，18人受伤。由此让我想到了1993年的唐山林西百货公司大火（81死）、1996年的香港嘉利大火（41死）、1999年的洛阳东都大火（309死）、2010年的上海高层建筑大火（58死）。这些灾难都有几个共同的特征：

1.电焊过程，人为失火；

2.保温材料，危险已知；

3.有人在场，应急不当；

4.烟气中毒，自救不力。

专业工作者如何看待这些事故？这四个问题的背后专业方向分别是：火灾动力学中的热薄型材料容易点火的问题、阻燃材料的烟气毒性增加问题、问责制导致的人群错误响应问题、火场毒性学中的氰化氢中毒急救问题。由于这些内容注消考试不考，所以都被排斥在外（其实是国内注册消防工程师考试不敢碰太消防、太工程的内容，这是题外话），这是事故无法控制的根本性原因。

我粗略估计一下，30年来，国内重大事故除了上面的5次，起码还有10次以上，而这是在美国不可能发生的事故。那么，为什么这种简单的事故会再三发生？为什么我们社会面对这种简单的事故，束手无策？这里我来琢磨分析一下原因。

第一，当然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。当社会处于较低的发展阶段，为了节省成本，总有权宜办法绕过消防标准，给廉价材料开绿灯。因为消防标准不是从下向上制定的，所以符合标准的要求难以得到广泛的认同，存在各种权宜作法，是导致灾情的重要出发点。

第二，社会缺乏合理的认证制度，如注册消防工程师（CFPE）和注册消防技术员（CFPS）。人人都知道拿一本证书可以挂靠，可是证书带来的责任和义务，往往没有深入人心。美国火场对这些注册专业人员有连坐制度，如果你看到危险没有报过，虽然你与项目无关，仍然有可能成为被告，存在被人索赔的理由。当然，专业工作者可以像西安奔驰的4S店一样逃避责任，但这样做，认证的目的何在？只看到好处，不进行监督，只给权力，不管权力，是认证制度的最大弊端。

第三，真相调查不清楚。看调查报告，最重要的信息是时间线，也就是所有相关各方在火灾前后干了些什么。如果时间线没有伪造，真相是很清楚的，谁的责任是很清楚的。可是我们的调查报告不重视时间线，故意漏掉某些单位的敏感信息，让事故责任模模糊糊起来，这是有意（蓄意）或无意（不懂）造成的结果，很难从中读出有效的信息。

第四，“有图有真相”。现在的报告都是文字说明，“指鹿为马”太严重。读者不是傻瓜，可是调查报告把读者当作傻瓜，一口咬定谁的责任，让我们专业工作者也无法琢磨，这是制度性的问题。我们看报告，需要看建筑的特殊性、火灾蔓延的特殊性和人群响应的特殊性。多年以来，我只看到《南昌唱天下俱乐部火灾的调查报告》对火灾的发展经过和伤亡经过有过一点描述，其他报告都是一笔带过，缺乏对火与人的专注，缺乏专业素养。

第五，问责制太可怕。对当事人的问责部分，有可能占据调查报告的50%。这些对事故责任的认定，在没有搞清楚火灾蔓延过程、死亡原因、救援过程的前提下，是指鹿为马、胡编乱造的，目的只有一个，让某些人顶过，即寻找替罪羊，所以很难从中获得有益的教训。国内真相最多、事实最公开的事故是克拉玛依友谊馆大火（有10+篇以上公开的文献），其他的事故都是一份报告解决所有的教训和经验问题，或者不公开，所以很难在专业工作者人群中产生影响。不要看火场伤亡多少，损失几何，专业工作者只看火场的火灾动力学特征和人群行为学特征，无论分析报告篇幅有多长，如果达不到提炼出火灾特征或人群特征的水平，都是不合格的调查报告。

第六，经验和教训缺乏合理的交流平台。反正都是问责制，说了也是白说。认证制度的最核心是保证专业工作者的知识和能力与时俱进，这一点（终身教育和继续教育），我国还没有学到。所以职业消防制度的灵魂，是为了提供更好的消防服务，这一点在国内很少有共识。消防服务的质量，被“消防不能收费”给耽误了。廉价服务的背后，是廉价的知识和技能。